El modelo CMO y el algoritmo ADHEFAR-EM
Tres pilares, siete pasos y un decálogo. El marco que estructura la medición, el diagnóstico de barreras y la intervención en adherencia desde la consulta externa de Farmacia Hospitalaria.
Las fases de la adherencia
La guía adopta la taxonomía ABC, que describe la adherencia como un proceso dinámico con fases diferenciadas, no como un atributo fijo del paciente.
Iniciación
El paciente toma la primera dosis del tratamiento prescrito. La no-iniciación (adherencia primaria) es una forma de incumplimiento frecuentemente invisible.
Implementación
Grado en que la conducta de toma real se ajusta al régimen prescrito, desde la primera hasta la última dosis.
Persistencia
Tiempo transcurrido desde la iniciación hasta la última dosis. Mide la continuidad del tratamiento a largo plazo.
Discontinuación
Interrupción del tratamiento, ya sea justificada clínicamente o no. Puede ser temporal o definitiva.
La prescripción no llega a dispensarse o el paciente no inicia el tratamiento. Es la forma menos visible y más difícil de detectar sin sistemas de información integrados.
El tratamiento se inicia pero no se mantiene adecuadamente: olvidos, interrupciones, dosis incorrectas o abandono. Es la forma más habitual en el seguimiento en consultas externas.
Modelo CMO: Capacidad, Motivación, Oportunidad
El modelo CMO es el marco único para clasificar las barreras a la adherencia, orientar la exploración clínica y seleccionar el tipo de intervención. Cada barrera identificada pertenece a uno o varios de sus tres pilares.
Capacidad
Habilidades físicas, cognitivas y de conocimiento necesarias para seguir el tratamiento correcta y continuadamente.
- Complejidad del régimen terapéutico
- Fragilidad, deterioro cognitivo o dependencia
- Baja alfabetización sanitaria
- Efectos adversos que dificultan la toma
- Dificultades de administración o de dispositivos
Educación sanitaria adaptada, simplificación terapéutica, técnicas de administración, apoyo cognitivo, herramientas organizativas (SPD, pastillero).
Motivación
Creencias, actitudes, expectativas, intención y procesos de toma de decisiones del paciente sobre su medicación.
- Creencias negativas sobre la medicación
- Baja percepción de necesidad del tratamiento
- Miedo a efectos adversos
- Experiencias previas negativas
- Baja activación o autoeficacia
Entrevista motivacional, exploración de creencias e ICE, objetivos farmacoterapéuticos pactados, refuerzo positivo y retroalimentación de datos.
Oportunidad
Factores del entorno físico y social que facilitan o dificultan la conducta de adherencia: acceso, apoyo, logística y estructura asistencial.
- Dificultad de acceso al centro o a la medicación
- Falta de apoyo familiar o social
- Barreras tecnológicas o de comunicación
- Problemas en el circuito de dispensación
- Ausencia de recordatorios o estructura de toma
Telefarmacia, recordatorios adaptados (alarmas, apps, llamadas), coordinación con cuidadores, optimización del circuito de dispensación.
Medición dual obligatoria en todas las visitas
La guía establece como principio irrenunciable combinar siempre un método objetivo y uno subjetivo en cada visita. Ninguno de los dos, por sí solo, ofrece una imagen completa de la adherencia real.
Basado en datos de dispensación o registros objetivos, independiente de lo que refiere el paciente.
- PDC (proporción de días cubiertos): días con medicación dispensada / días de seguimiento.
- MPR (tasa de posesión de la medicación): total de días de medicación dispensada / días del período.
- Registros de dispensación del sistema de información hospitalario.
- Recuento de unidades devueltas o no retiradas.
Basado en la percepción, el relato o la autoevaluación del propio paciente.
- Cuestionarios validados: Morisky-Green, TAI, MARS, BMQ u otros según patología y contexto clínico.
- Entrevista estructurada: exploración de barreras, olvidos, actitudes y conductas de toma.
- PROMs: resultados de salud percibidos por el paciente.
- PREMs: experiencia del paciente con la atención recibida.
Algoritmo ADHEFAR-EM: los 7 pasos de la consulta
Secuencia de entrevista motivacional aplicada a la adherencia que estructura la actuación farmacéutica en consulta. Los 7 pasos guían desde la detección de la señal de alerta hasta el registro y la reevaluación.
-
1Detección
Detectar la señal de alerta
Identificar indicadores de posible incumplimiento: PDC/MPR por debajo del umbral, cuestionario positivo, falta de respuesta al tratamiento o cambio en PROMs/PREMs.
-
2Clasificación CMO
Clasificar la barrera predominante
Determinar si la barrera es de Capacidad, Motivación u Oportunidad, y si el patrón es de práctica o de percepción.
-
3Intervención
Intervenir de forma personalizada
Aplicar la intervención alineada con el pilar CMO identificado: educación/técnica (C), entrevista motivacional/creencias (M), telefarmacia/logística (O).
-
4Pacto
Pactar el objetivo farmacoterapéutico
Acordar con el paciente un objetivo concreto, realista, significativo para él y evaluable en la siguiente visita. La decisión es siempre compartida.
-
5Comprensión · Teach-back
Confirmar la comprensión
Pedir al paciente que explique con sus propias palabras qué ha entendido y qué va a hacer. Corregir malentendidos antes de cerrar la visita.
-
6Coordinación
Valorar la coordinación multidisciplinar
Determinar si la situación requiere intervención de otros profesionales (medicina, enfermería, trabajo social, psicología, atención primaria) y activar el circuito correspondiente.
-
7Registro · Documentación
Registrar, documentar y planificar la reevaluación
Documentar en la historia clínica: señal detectada, barrera clasificada, intervención realizada, objetivo pactado y fecha de reevaluación. El registro es parte de la actuación clínica.
Medición dual en cada visita
- PDC / MPR
- Registros dispensación
- Recuento unidades
- Cuestionario validado
- Entrevista estructurada
- PROMs / PREMs
Barreras de práctica vs. de percepción
La guía distingue entre barreras de práctica (el paciente quiere pero no puede: Capacidad u Oportunidad) y barreras de percepción (el paciente puede pero no quiere o no cree necesario: Motivación). Esta distinción orienta la intervención.
La consulta de 10 minutos
El algoritmo está diseñado para aplicarse en el tiempo habitual de consulta. El guion ADHEFAR-EM desglosa la secuencia en bloques de 1-3 minutos para facilitar su uso en la práctica diaria.
Ver guion de 10 min →Los checklists de visita inicial y sucesiva desarrollan estos 7 pasos con el detalle operativo necesario para su aplicación directa. Ir a herramientas →
Estratificación dinámica: Prioridad 1, 2 y 3
Tres niveles de prioridad para orientar la intensidad del seguimiento. Es dinámica: el nivel puede cambiar en cada visita, en función de la evolución del paciente.
Prioridad 1 — Alta
Paciente con adherencia insuficiente validada, objetivos farmacoterapéuticos (OFT) no alcanzados y PROMs/PREMs alterados. Requiere intervención intensiva y seguimiento estrecho.
Prioridad 2 — Intermedia
Paciente con algún criterio de alerta pero no los tres concurrentes. Seguimiento reforzado con intervención específica sobre la barrera identificada.
Prioridad 3 — Baja
Paciente con adherencia óptima, OFT alcanzados y PROMs/PREMs en el rango esperado. Seguimiento de mantenimiento con intervención de consolidación.
Criterios de reestratificación
La reestratificación es obligatoria cuando concurren simultáneamente los tres criterios siguientes:
Incumplimiento sostenido de los OFT en la visita de revisión.
Adherencia insuficiente validada por medición dual (método objetivo + subjetivo).
PROMs o PREMs alterados respecto al valor basal o al umbral esperado para el perfil del paciente.
Atención dual: presencial y telemática
La guía establece la atención farmacéutica dual como estándar estructural, no como excepción. Ambas modalidades son complementarias y deben integrarse en el plan de seguimiento de cada paciente.
La dualidad como estándar
El punto 6 del Decálogo establece que "la atención dual debe incorporarse como práctica habitual y no excepcional". Esto supone diseñar los circuitos del servicio para que cada paciente tenga un plan de seguimiento que combine visitas presenciales y contacto telemático según su perfil de riesgo.
Decálogo MAPEX-ADHEFAR
Los diez principios que articulan la implantación del modelo en la práctica. Son los compromisos que un servicio de farmacia hospitalaria asume al adoptar la Guía MAPEX-ADHEFAR.
La adherencia se mide en todas las visitas.
La estratificación es obligatoria y dinámica.
El farmacéutico de hospital debe identificar la causa real del incumplimiento.
Las intervenciones deben ser personalizadas y adaptadas.
La decisión es siempre compartida.
La atención dual debe incorporarse como práctica habitual y no excepcional.
Los PROMs y PREMs son indicadores clínicos obligatorios.
El registro estructurado es parte de la actuación clínica.
La coordinación multidisciplinar y el abordaje multidimensional son estándares de seguimiento.
El seguimiento debe ser siempre longitudinal y proactivo.
"La adherencia no es un atributo del paciente, sino el resultado de una interacción compleja entre la persona, su tratamiento y su entorno." Grupo ADHEFAR. Guía MAPEX-ADHEFAR. SEFH, 2026.