Casos prácticos
Cuatro casos de la Guía MAPEX-ADHEFAR resumidos y reelaborados. Ilustran la aplicación del modelo CMO, el algoritmo ADHEFAR-EM y la reestratificación en patologías representativas de la consulta externa.
Insuficiencia cardíaca con polimedicación
Paciente con régimen complejo que no recuerda las tomas ni el propósito de cada medicamento. Barrera predominante: Capacidad.
Barrera predominante: Capacidad
El paciente quiere tomar la medicación pero no puede gestionarla de forma autónoma: no recuerda la pauta, no sabe para qué sirve cada fármaco y no dispone de una rutina establecida de toma. No hay ambivalencia ni creencias negativas (Motivación intacta). El acceso a la medicación es correcto (Oportunidad sin barreras).
Simplificación del régimen
Revisión de la complejidad farmacoterapéutica con el prescriptor. Propuesta de agrupación de tomas en el menor número de momentos posible.
SPD y tarjeta de medicación
Implantación de sistema personalizado de dosificación (pastillero semanal). Elaboración de tarjeta visual con nombre, función y horario de cada fármaco.
Educación adaptada con teach-back
Sesión educativa adaptada al nivel de comprensión del paciente. Al cierre, teach-back: el paciente explica con sus palabras para qué sirve cada medicamento y cuándo tomarlo.
OFT pactado
Tomar correctamente todos los medicamentos durante las próximas 4 semanas usando el pastillero. Revisión en visita presencial en 4 semanas.
Coordinación con trabajo social
Valoración de necesidad de apoyo domiciliario para la supervisión de la toma dado que el paciente vive solo.
Artritis reumatoide
Paciente con creencias negativas sobre el metotrexato y miedo a efectos adversos. Barrera predominante: Motivación.
Barrera predominante: Motivación (percepción)
Barrera de percepción: la paciente puede tomar la medicación (Capacidad intacta, acceso correcto), pero ha decidido reducirla por miedo a efectos adversos basado en información de fuentes no contrastadas. Hay ambivalencia activa: quiere controlar la enfermedad pero teme el fármaco. No hay problemas de organización ni de acceso.
Exploración ICE
Explorar ideas («¿qué ha leído exactamente sobre el metotrexato?»), preocupaciones («¿qué le preocupa más?») y expectativas («¿qué esperaría que cambiara con un tratamiento diferente?»).
Entrevista motivacional — explorar ambivalencia
Reconocer la ambivalencia sin confrontar. Explorar los dos lados: el miedo al fármaco y el deseo de controlar la enfermedad. Reflejar el discurso de cambio.
Información adaptada y desmitificación
Ofrecer información fiable sobre el perfil de seguridad real del metotrexato a las dosis terapéuticas y sobre la monitorización analítica como red de seguridad.
OFT pactado y comunicación con reumatología
Pactar retomar la dosis prescrita durante 8 semanas y revisar analítica. Comunicar a reumatología la situación para coordinación.
Esclerosis múltiple
Paciente joven con trabajo a turnos y barreras mixtas C+O. Adaptación del seguimiento a su contexto vital mediante telefarmacia.
Los turnos rotativos alteran el ritmo circadiano e impiden establecer una rutina de toma estable. No es olvido por deterioro cognitivo, sino por falta de estructura en el entorno.
El horario de trabajo hace difícil acudir a las visitas presenciales en el horario habitual de consulta. La falta de flexibilidad del circuito es una barrera de Oportunidad estructural.
Anclaje de la toma a una rutina flexible
Identificar junto con el paciente qué momento del día es más estable en todos sus turnos. Anclar la toma a ese momento + alarma en el móvil.
Implantación de seguimiento telemático
Sustituir las visitas presenciales de seguimiento rutinario por videollamadas o contacto telefónico. Reservar las visitas presenciales para evaluaciones clínicas con exploración neurológica.
OFT pactado
PDC ≥85 % en el siguiente trimestre. El paciente registra los olvidos en una nota del móvil para revisarlos en la siguiente videollamada.
Coordinación con neurología
Comunicar la situación al neurólogo de referencia. Valorar conjuntamente si el perfil de olvidos genera riesgo de brote y ajustar la frecuencia de seguimiento en consecuencia.
Asma grave — Reestratificación completa
Caso que ilustra el circuito completo: los tres criterios de reestratificación concurrentes y la progresión P1→P3 tras intervención.
Los tres criterios concurren
OFT incumplidos: ACT 12 (asma no controlada, umbral <20). Múltiples visitas a urgencias.
Adherencia insuficiente validada: PDC bajo por uso a demanda + cuestionario de adherencia positivo.
PROMs alterados: ACT 12, impacto significativo en la calidad de vida y en la actividad diaria.
Barrera predominante: Motivación
El paciente tiene capacidad para usar el inhalador (técnica correcta verificada) y acceso a la medicación sin problemas (Oportunidad sin barreras). La barrera es de percepción: cree que el corticoide inhalado produce daño acumulativo y solo lo usa cuando tiene síntomas graves, interpretando su ausencia como señal de que no lo necesita.
Entrevista motivacional intensiva
Explorar la creencia sobre el corticoide inhalado (ICE), el impacto de los episodios de urgencias en su vida, y el motivo propio para el cambio. Usar escala de importancia y confianza.
Información clínica adaptada
Ofrecer información sobre la diferencia entre corticoides sistémicos y corticoides inhalados a dosis terapéuticas, y sobre el riesgo real de no usar el tratamiento de mantenimiento.
OFT pactado
Uso diario del inhalador de mantenimiento durante 8 semanas. Pactar señales de alarma para contacto urgente. Revisión en 4 semanas (visita presencial dada la estratificación P1).
Coordinación con neumología / alergología
Comunicar la situación y la barrera identificada al equipo médico. Valorar si la pauta prescrita es la óptima dado el perfil de creencias del paciente.